Seguro de incapacidad absoluta. Fecha del siniestro. Coordinación de la jurisprudencia de la Sala de lo Civil con los pronunciamientos de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo.
Sentencia de Pleno 129/2023, de 31 de enero
La sentencia del Pleno de la Sala de lo Civil 129/2023 versa sobre un seguro de vida vinculado a un préstamo hipotecario que incluía como cobertura complementaria la incapacidad permanente absoluta. Según una de las cláusulas, a estos efectos la fecha del siniestro coincidiría con la fecha de reconocimiento de la incapacidad por el organismo competente.
Cuando aún estaba en vigor el contrato, el asegurado fue dado de baja por enfermedad común y diagnosticado a los pocos días de una leucemia aguda. Un año y medio después, cuando el seguro ya no estaba vigente, fue declarado en situación de incapacidad permanente por enfermedad común, tras el Dictamen- Propuesta del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) que describía el cuadro clínico principal como leucemia aguda.
La demanda del asegurado fue estimada en las dos instancias y ahora la Sala Primera desestima el recurso de casación de la aseguradora, salvo en un aspecto relacionado con el orden de los beneficiarios del seguro.
A diferencia de lo que sucede en la incapacidad causada por un accidente, en la que la fecha relevante para determinar la ocurrencia del siniestro es la fecha de producción del accidente, y no la de la posterior declaración de la incapacidad, la Ley de Contrato de Seguro (LCS) no da una definición de la invalidez producida por una enfermedad.
En el ámbito específico de la legislación de la Seguridad Social, la Sala de lo Social del Tribunal Supremo ha interpretado que, como regla general, se estará a la fecha del dictamen del EVI y que, como excepción, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.
La Sala de lo Civil ya había coordinado en su día su jurisprudencia con la de la Sala de lo Social en materia de fecha de siniestro en el seguro de accidentes y en esta sentencia del Pleno se lleva a cabo la misma coordinación respecto de la fecha del siniestro en el seguro de invalidez o incapacidad permanente. En consecuencia, se asumen las mismas conclusiones sobre la regla general y la excepción expuestas que, además, son coherentes con la línea jurisprudencial de la Sala Primera.
En este caso, tomando como fecha del siniestro la del dictamen del EVI, el siniestro se habría producido fuera del periodo de vigencia de la póliza si se aplica la regla general. Pero los datos médicos antes descritos revelan que la enfermedad causante de la incapacidad permanente –la leucemia- se reveló como permanente e irreversible desde el primer diagnóstico, que se produjo cuando la póliza todavía estaba en vigor, por lo que se aplica la excepción que permite considerar como fecha del siniestro la del diagnóstico de la enfermedad y se declara la cobertura del seguro. La cláusula de la póliza que fijaba la fecha del siniestro en el momento que determinara el organismo competente es limitativa de los derechos del asegurado, por lo que, al no reunir los requisitos del art. 3 LCS (no aparece resaltada en la póliza ni consta aceptada expresamente), resulta inoponible.
Por último, al tratarse de un seguro vinculado a un préstamo hipotecario en el que el primer beneficiario designado era el banco prestamista, se establece que con cargo a la suma asegurada deberá entregarse en primer lugar a la entidad bancaria el saldo pendiente de amortización del préstamo y el remanente, si lo hubiera, al asegurado. Se estima, en este punto, el recurso de la aseguradora.
Gabinete Técnico, Área Civil Enero, 2023
